Kyste Ovarien

Objectifs :

• Devant une tuméfaction pelvienne chez une femme, argumenter les principales hypothèses.
• Diagnostiquer et justifier les examens complémentaires pertinents.
• Diagnostiquer une tumeur de l'ovaire.
• Argumenter l'attitude thérapeutique.
• Planifier le suivi thérapeutique.

1 Introduction

La pathologie annexielle constitue l'un des motifs les plus fréquents de consultation gynécologique, comme l'une des indications les plus fréquentes en chirurgie gynécologique : 5 à 7 % des femmes développent une tumeur ovarienne au cours de leur vie.

Les kystes ovariens peuvent être :

• Fonctionnels,
• Ou organiques (lésions vraies), bénins ou malins

1. Un grand nombre de ces kystes sont dits « fonctionnels », correspondant soit à de gros follicules pré-ovulatoires ou anovulatoires (> 3 cm, il est à noter que le follicule ovulatoire de De Graaf mesure 22 mm), soit à des corps jaunes kystiques. Ils disparaissent spontanément. Ils constituent les kystes les plus fréquents, avec une prévalence de 20 % chez les femmes en période d'activité génitale et 5 % après la ménopause. Ils sont favorisés par les inductions de l'ovulation.
   Ces kystes régressent spontanément dans 90 % des cas, en quelques semaines.
   Il a longtemps été classique de dire que les kystes fonctionnels n'existaient pas après la ménopause. Pourtant, il a été montré que 5 % des patientes ménopausées présentent un kyste fonctionnel. Les kystes uniloculaires doivent donc être correctement évalués avant d'être opérés.
2. Les kystes ovariens organiques sont le plus souvent bénins. Seules 5 % des masses annexielles organiques diagnostiquées avant la ménopause sont néoplasiques ; et environ 15 % après la ménopause. Les kystes ne constituent pas des lésions pré-néoplasiques et doivent être pris en charge de façon simple, afin de ne pas altérer la vie ultérieure des femmes, en terme de fertilité, de douleurs séquellaires ou d'éxérese inutile d'organes sains
3. Inversement le cancer de l'ovaire est une pathologie de mauvais pronostic, qui nécessite un traitement adapté.
   

   Devant une « masse ovarienne » unilatérale, deux étapes sont toujours à respecter : affirmer l'organicité, éliminer une lésion néoplasique.

   
   
   Rappel : Les tumeurs de l'ovaire peuvent être développées à partir des 3 constituants principaux des gonades : l'épithélium coelomique (mésothélium), le stroma spécialisé (tumeur des cordons sexuels) et les cellules germinales.
   Chacun de ces constituants peut donner des tumeurs bénignes, des tumeurs à malignité limitée (lésion borderline ou frontière) ou des cancers.
   Les tumeurs épithéliales séreuse sont de loin les plus fréquentes et constituent 90 % de l'ensemble des tumeurs ovariennes.
   Cependant, la fréquence de chaque type de lésion (épithélium coelomique / stroma spécialisé / cellules germinales) varie avec l'âge, comme la fréquence des cancers.

2 Quelle est la stratégie diagnostique devant une tumeur de l'ovaire unilatérale ?

Circonstances de découverte

Il n'existe pas de symptomatologie spécifique des kystes de l'ovaire. Les signes d'appel principaux sont des douleurs pelviennes unilatérales modérées, généralement à type de pesanteur ; des métrorragie ; une pollakiurie ou des troubles digestifs par compression.
Mais dans plus de 50 % des cas le kyste de l'ovaire est latent, découvert sur un examen clinique ou sur une échographie réalisés pour une autre raison.

L'examen clinique

• L'interrogatoire
  On note la date des dernières règles normales et l'on recherche les facteurs de risque de kyste fonctionnel : contraception orale minidosée, grossesse, stimulation ovarienne, syndrome des ovaires polykystiques ou au contraire des facteurs pouvant faire évoquer une nature néoplasique : antécédents personnels de cancer du sein ou de l'ovaire, antécédents familiaux au premier degré de cancer du sein ou de l'ovaire surtout s'ils sont survenus chez une femme jeune.
• La palpation abdominale ne retrouve aucune anomalie la plupart du temps, parfois le kyste pourra être perçu à travers la paroi (masse abdomino-pelvienne mate à la percussion).
• L'examen au spéculum
  On note l'état du col. Il est impératif de réaliser des frottis en l'absence de frottis cervico-vaginal datant de moins de 2 ans.
• Le toucher vaginal
  Il retrouve une masse latéro-utérine, rénitente, régulière, séparée de l'utérus par un sillon, indépendante de la mobilisation utérine. Elle peut être parfois prolabée dans le cul de sac de Douglas.

Le reste de l'examen clinique est normal.
Aucun élément ne permet alors d'affirmer la nature fonctionnelle, organique bénigne ou néoplasique de cette anomalie. Ce sont les examens complémentaires qui vont orienter vers le diagnostic final qui devra être confirmé par une étude anatomopathologique de toutes les tumeurs organiques.

Examens complémentaires

Echographie pelvienne avec étude Doppler.
Le premier examen complémentaire à réaliser est une échographie pelvienne.
Elle doit être effectuée par un opérateur compétent en gynécologie avec un appareillage adapté. Elle se fera par voie abdominale et par voie vaginale. Le compte rendu échographique doit décrire la lésion avec précision :

• Côté du kyste,
• Biométrie du kyste,
• Forme et situation (uni ou bilatérale),
• Echogénicité (anéchogène, discrètement échogène, homogène ou hétérogène),
• Caractéristiques de la paroi (épaisseur, régularité),
• Existence de cloison(s) (en précisant l'épaisseur, et la régularité),
• Existence de végétations intra ou extra-kystique (en précisant la taille et la situation)
• Description de l'ovaire controlatéral et de l'utérus à la recherche d'une pathologie associée
• Description du cul de sac de Douglas avec signalement d'une éventuelle ascite.

L'existence d'une ou de plusieurs végétations, un aspect complexe ou un aspect solide sont des arguments très évocateurs de malignité.
Une étude Doppler doit compléter l'étude morphologique.

L'ASPECT ECHOGRAPHIQUE DU KYSTE NE PERMET PAS D'AFFIRMER SA NATURE FONCTIONNELLE. POUR ELIMINER LES KYSTES FONCTIONNELS, IL FAUT RECOMMENCER L'EXAMEN A DISTANCE. EN EFFET 70 % DES KYSTES FONCTIONNELS REGRESSENT EN 6 SEMAINES ET 90 % EN 3 MOIS. L'INTERET DES TRAITEMENTS HORMONAUX FREINATEUR EST DISCUTE. TOUT KYSTE PERSISTANT PLUS DE 3 MOIS EST CONSIDERE COMME UN KYSTE ORGANIQUE ET DOIT ETRE ANALYSE.

Les explorations radiologiques complémentaires

Le scanner pelvien et surtout l'IRM complètent le bilan dans certaines situations.
Les indications sont les suspicions de kyste dermoides ou endométriosiques pour lesquels ces examens ont des valeurs prédictives élevées.
L'IRM est également indispensable en cas de kyste volumineux (> 7cm de diamètre), car l'échographie ne peut alors fournir une exploration complète. L'analyse sémiologique est superposable à celle de l'échographie : biométrie, uni ou bilatéralité, contenu, présence de cloisons ou de végétations, aspect après injection de gadolinium. L'IRM fournit également des informations sur le péritoine (nodules), l'épilpoon, les aires ganglionnaires.

Les examens biologiques

Les examens biologiques La grossesse aura été éliminée au moindre doute par un dosage de B HCG plasmatique. Le dosage du CA125 est demandé pour aider dans la distinction kyste bénin / scancer.

Une élévation du CA 125 après la ménopause est un argument fort pour la malignité.

Le premier bilan est toujours clinique et échographique (+ CA125). A l'issue de cette première étape, on recherche les arguments en faveur de la malignité. De nombreux scores ont été proposés.

Les éléments qui apparaissent aujourd'hui importants sont :

• L'âge de la patiente,
• Ses antécédents familiaux,
• L'existence de végétations intra ou extrakystiques,
• Un TAMVx élevé ou un CA 125 augmenté,
• La bilatéralité des lésions.

En prenant ces éléments, plusieurs scores ont été proposés, le plus connu étant le RMI (Risk of Malignancy Index), permettant de déterminer la nature maligne d'un kyste avec une sensibilité de 80 % et une spécificité de 92 %.

Au total

Il existe plusieurs situations :

• Il n'existe pas d'argument immédiat de malignité,
• Il existe des arguments évidents en faveur de la malignité :
  La tumeur est hétérogène avec des végétations, il s'agit d'une lésion bilatérale, associée à une ascite, le CA 125 est élevé (> 2N)...
  Il faut adresser la patiente à un centre spécialiste en oncologie gynécologique.
• Il n'existe pas d'argument immédiat de malignité :
  Il faut vérifier que la « tumeur ovarienne » persiste plus de 3 mois afin d'affirmer son organicité.
  On complètera le bilan par une échographie de deuxième intention et éventuellement une IRM, avant de proposer le traitement du kyste.

Il faut garder à l'esprit que le bilan pré-opératoire peut méconnaitre un petit nombre de cancers stade I.